تحقیق و پژوهش بيماري فشار خون
مقدمه
بيماري فشار خون بالا خيلي شايع است و حدود يابيشتر بالغين به اين بيماري مبتلا مي باشند فشار خون هاي كه به علت اختلالات آندوكرين بروز مي كنند كسر كوچكي از موارد فشار خون بالا مي باشد ولي با توجه به شيوع زياد اين بيماري همين كسر كوچك در هزاران بيمار تظاهر مي كند حتي اختلالات آندوكرين به طور مستقيم يا غير مستقيم در پاتوژنز بيمارين يكه تحت عنوان فشار خون اوليه هستند هم موثر تسن افزايش فشار خون يكي از مهمترين عوامل خطر در پيدايش بيماري هاي قلبي عروقي مي باشد در جوامع غربي علت عمده مرگ و مير محسوب مي شوند و لزوم تشخيص و درمان بيماران با فشار خون بالا را ايجاب مي كند اين بيماري براي 20-10 سال بدون علامت است بنابراين لازم است در تمام افراد به دنبال كشف اين بيماري بود بنابراين هر چه تعداد بيشتري از اين افراد را شناسائي كنيم و مورد درمان قرار دهيم از پيدايش عوارش ناتوان كننده و كشنده آن پيشگيري بهتري به عمل خواهيم آورد عوارضي نظير عوارض قلبي عروقي – سكته هاي مغزي مهمترين عوارض اين بيماري محسوب مي شوند كه با كنترل فشار خون اين عوارض تحت كنترل خواهند بود و ميزان مرگ و مير تا اندازه بسيار زيادي كم مي شود. هدف از اين پژوهش بالا بردن توانائي شناخت بيماراني است كه فشار خون بالاي آنها در اثر توليد بيش از حد هورمون هاي خاصي است و فشار خون ايمن بيماران بالقوه با تصحيح اختلالات هورموني قابل درمان است و پاسخي براي اين پرسش بيابيم كه چه بيماريهايي اندوكرين و با چه نسبتي سبب فشار خون مي شوند و در آينده با توجه بيشتري به مسئله فشار خون بالا و بيمارزي انوكرين موجب آن بنگريم.
براي اين منظور پرونده بيمارات بستري در بخش غدد بيمارستان شريعتي از مهر ماه 73 تا مهر ماه 74 بررسي شد.
تعريف
فاكتورهاي همرزاه با افزايش فشار خون عبارتند از :
جنسيت: در بررسي هاي اپيدميولوژيك بيش از 96% افراد مورد مطالعه مرد بودند.
سن: فشار خون بالا در سنين بالاي 65 سال به سرعت افزايش مي يابد. به خصوص فشار خون سيستوليك با افزايش سن افزايش مي يابد.
نژاد: شيوع فشار خون در نژاد سياه بيشتر ديده مي شود.
طريقه اندازه گيري فشار خون
اندازه گيري فشار خون در محيط آرام و گرم بايد باشد، در بيماران مخصوص بيماران بالاي 65 سال، ديابتي و بيماراني كه داروي ضد فشار خون مصرف مي كنند فشار خون در وضعيت هاي مختلف بايد كنترل شود. ( 5 دقيقه بعد از حالت خوابيده و بلافاصله بعد از ايستادن و 2 دقيقه بعد از ايسشتادن).
براي كنترل متداول فشار خون در وضعيت نشسته توصيه مي شود بيمار 5 دقيقه به آرامي در حالتي كه پشت او تكيه داشته باشد نشسته و سپس فشار خون از بازوي بيمار در سطح عقب گرفته مي شود. از يكساعت قبل از اندازه گيري فشار خون بيمار قهوه ننوشيده باشد.
از 15 دقيقه قبل از اندازه گيري سيگار نكشيده باشد و داروهاي محرك سيستم آدرنژريك (قطره اي حاوي فنيل افرين يا قطره هاي چشمي براي ديلاتاسيون مردمك) استفاده نكرده باشد. بازوبند فشار سنج بايد بازو را بپوشاند در غير اينصورت روي شريان براكيال باشد.
كوچكي بازوبند فشار خون ممكن است باعث نشان دادن فشار خون بالا مي شود.
فشار سنج هاي بادي هر 6 ماه يكبار با فشارسنج هاي جيوه اي كاليبره شود.
هر بار فشار خون در 2 نوبت جداگانه بايد اندازه گيري شودذ دذر صورتي كه اختلاف فشار در اين اندازه گيري ها بيش ازmmHG 5 باشد بايد كنترل فشار خون تكرار شود تا اختلاف كمتر از mmHG5 شود. براي تشخيص فشار خون سه نوبت اندازه گيري فشار خون به فاصله يك هفته انجام شود. اگر فشار خون در يك بازو بالاتر از ديگري بود از همان بازو براي كنترل فشار خون استفاده مي شود اگر فشار خون در بازو بالا باشد بهع خصوص در بيماران زير 30 سال فشار خون در يك ران بايد اندازه گيري شودذ. حداقل فشار خون سيستوليك و دياستوليك براي تشخيص 140 و 90 است . فشار خون سيستوليك ايزوله به مواردي اطلاق مي شود SBP<140mmGH و DBP<90mmGH است. فشار خون مطلوب با كاهش خطر كارديوواسكولار SBP<120 و DBP<80 است.
Diastolic Systolic CATEGORY
<85 <130 Normal
85-89 130-134 high normal
Hypertension
90-99 140-159 stage I
100-109 160-179 stage II
110-119 180-209 stage III
>120 >210 stage IV
فشار خون بيماري پيچيده و پلي ژنيك مي باشد كه فنوتيپ و تاثيري محيطي متفاوتي دارد.
فشار خون محصول نهايي و قابل اندازه گيري عوامل پيچيده اي است كه كنترل قطر عروق خوني كنترل حجم مايع در خارج عروق و كنترل بازده قلبي را بر عهده دارد. اين عوامل با تداخل درهم سبب تغيير فشار خون مي شود.
افراديكه بيش از 2 نفر از بستگان درجه اول آنها قبل از سن 55 سالگي مبتلا به فشار خون بالا باشد 8/3 برابر ريسك ابتلا به فشار خون قبل از 50 سالگي دارند. 95% افراد بدون علت مشخصي دچار فشار خون بالا هستند لفظ اوليه در اين موارد جهت افتراق اين دسته از ساير بيماراني مي باشد كه افزايش فشار خون در آنها علت خاصي دارد.
افزايش ميزانم سديم دريافتي سيستم رنين آنژتنسين استرس هيپرتروفي عروقي هيپرانسولنيميا كلسيم و هورمون پاراتيروئيد از عوامل موثر در فشار خون هستند.
فشار خون بيماري پارانشيمي كليه
در بيشتر فرم هاي فشار خون كليه ها مهم نيستند.
اولاً نقص در عملكرد كليه در پاتوژنز فشار خون اوليه دخالت دارد.
ثانياً در جريان فشار خون اوليه آسيب كليوي ايجاد مي كند.
ثالثاً بيماري مزمن كليوي شايع ترين علت فشار خون ثانويه است. فشار خون هاي ثانويه
رابعاً فشار خون در تمامك هرم هاي بيمارزي پارانشيمي كليه چه مادرزادي و چه اكتسابي شايع است. فشار خون بالا در اين بيماري ها سبب تسريع از بين رفتن كليه ها مي شود . فشار خون بالا در بيماران با نارسائي واضح كليه شايع است. GFR< يا creat>1.5mg%
شيوع فشار خون بالا در فرم focal and segmental گلومرونفريت مزمن خيلي شايع است
نفروپاتي ديابتي:
60-50% بيماران با سابقه بيش از 10 سال ديابت فشار خون بالا دارند و تقريباً هميشه با ميكروآنوريسم كاپيلاري رتين همراه است و بيماران ديابتي كه پروتئيدرياي مداوم دارند در عرض 10 سال بعد دچار نارسائي كليوي مي شوند. هيپرگلسيمي مسئول تغييرات هموديناميك منجر به آسيب كليوي پيشرونده است. اولين علامت نفروپاتي ميكروآلبومسينوريا است وجود ميكرو آلبومينوريا هميشه شيوع هيپرتاسينون رتينوپاتي پروليواتيوونروپاتي را 2 برابر مي كند. فشار خون همراه با افزايش حجم بارنين كمي همراته است ولي با اينحال ميزان رتين به طور نامتناسبي با درجه فشار خون و افزايش حجم بالاست. ميزان پرورنين در پلاسما پيش بيني كننده پيشرفت به سمت نارسائي كليوي ممكنست باشد.
(RVHT) RENAL VASCULAR HTN
يكي از علت هاي فشار خون ثانويه بيمارزي هاي عروقي كليه است. شيوع آن در جمعيت غيرانتخابي %1< و در مراكز خاص %20 است.
كليه دچار ضايعه انسدادي است. بيشتر ضايعات انسدادي اترواسكلروز و بقيه فيبروپلاستيك است تعدادي پايعات داخلي و خارجي سبب RVHT مي شود. كليه دچار ضايعه انسدادي مقدار زيادي رنين و آنژيوتنسين ترشح مي كند كه سبب افزايش مقاومت عروقي كليه، جابجائي در منحني فشار – ناتريوريس و بنابراين نگهداري حجم عليرغم فشار خون افزايش يافته مي شود. با بكار بردن آنتاگوسينت هاي آنژيوتنسين و برطرف كردن تنگي، فشار خون بوسيله كاهش مقاومت عروق محيطيث و حجم افت مي كند.
تنگي شاخه كوچك مشروب كننده يك سيگمان كليه هم ممكن است سبب RVHT شود عروق كولترال در اطراف ناحيه تنگي جريان خون كم را برطرف نمي كند اما بافت كليه زنده باقي مي ماند و از بافت انفاركته ناقص ترشح رنين به مقدار زياد ايجاد مي شود كه سبب افزايش فشار خون مي شود.
نشانه هاي باليني براي RVHT
شرح حال – شروع فشار خون قبل از 30 سالگي و بعد از 50 سالگي
– شروع ناگهاني فشار خون
- فشار خون شديد يا مداوم
- شكايات مربوط به اترواسكلروز در ساير اعضا
- عدم سابقه فاميلي فشار خون
- سيگاري
- ازوتمي به دنبال مصرف ACEI
- پولمونري ادهاي مكرر و عود كننده
معاينه باليني
- بروئي روي شكم
- بروئي هاي ديگر
- تغييرات پيشرفته در عروق ته چشم
آزمايشگاهي
- هيپوكالمي
- پروتئيوزيا
- رنين بالا
جهت بررسي اين بيماري ابتدا اندازه گيري PRA محيطي و بهتر از آن تست تحريكي كاپتوبريل و اندازه گيري PRA و يا اسكن كليوي با تحريك كاپتوپريل است روش هاي ديگر اندازه گيري رنين وريد كليوي پس از تحريك و سونوگرافي دوپلر است.
تست هاي مختلفي براي بيماريابي و تشخيص بيماري به كار مي رود كه به سه دسته تقسيم مي شود.:
- تست هايي كه جهت بررسي جريان كليه خون كليه بكار مي رود: RENAL SCAN,I.V.P
- تست هايي كه سطح رنين را اتندازه مي گيرند:
Captoril Augmental Plasmal اندازه گيري ميزان رنين وريدهاي كليوي
Renin Activity Test
- تست هايي كه شريان هاي كليه را نشان مي دهند:
سونوگرافي دوپلر Intravenous Angiography , MRI ,
آرتريوگرافي
فئوكروموستيوها Pheochromocytoma
تومورهاي ترشح كننده كته كولامين 0.1-0.2% از عللي فشار خون را تشكيل مي دهد فئوكروموسيتوما را در تمام بيماران با فشار خون بالا بايد در نظر داشت چون در صورت عدم تشخيص يك فئوممكن است در طي جراحي بيوشي و ساير استرس ها سبب كريزهاي فشار خون كشنده مي شود. جايگاه تومور در 97-99% داخل شكم و 1-3% خارج از شكم است. 15%, فئو در بالغين و 30% فئو در اطفال خارج از آدرنال است. مكان هاي شايع براي تومورهاي خارج از آدرنال فئو مثانه و ZUCKERKANDL است.
تومورهاي خارج آندرنال ممكن است هرجايي كه سلول هاي پاراگانگليون قرار دارند باشد مثل قلب يا پروستات. ندرتاً فئو خارج آدرنال متعدد يافاميليال و تقريباً 40% بدخيم هستند.
شدت و دفعات علائم بيماري به فرم ترشحي فئو ارتباط دارد فئوهائيكه به طور مرتب مقادير زيادي كته كولامين ترشح مي كنند افزايش فشار خون مداوم با حملات كم دارند و گيرنده هايي آدرنژيك بعد از تماس طولاني با آگونيست ها حساسيت خود را از دست مي دهند.
نوراپي نفرين
NE انقباض عروق و فشار خون ديالسترليك بالا از طريق رسپتورهاي ايجاد مي كند. پاي نفرين بيشتر از طريق تحريك گيرنده هاي قلبي تاكيكاروي تعرق فلاشينگ بيتراري و افزايش فشار خون سيتوليك ايجاد مي كند.
فئوهائيكه پيشتاز گشادكننده عروقي Dopa و Dopamine توليد مي كند ممكن است تظاهر افزايش فشار خون نداشته باشند.
همراه با كته كولامين ها هورمون هاي پپتيدي مختلفي هم ممكمنست از فئوها ترشح شود كه شامل: نروپپتيد y. پپتيدهاي اپيوئيد – سوماتوستاتين Insulin like grouwyh Factor پروتئين وابسته به هورمون پاراتيروئيد. اين مواد مسئول علائمي هستند كه همراه با كتدكولامين ها ديده مي شود و شامل اكرومگالي – اسهال آبكي و Flushing هستند.
بيان فئو در مقايسه با بيماران داراي فشار خون اوليه حجم خون كمتري دارند و تعداد ضربان قلب معمولاً /min90 است. حتي زمانيكه فشار خون بالا نيست برون ده قلبي معمولاً طبيعي است. در بيماران افت فشار خون در شب ها ممكنست نباشد و بين نبض و فشار خون ارتباطي ندارد
تحقیق و پژوهش بيماري فشار خون