تحقیق عوارض طولاني مدت درد در نوزادي
مسايل
اختلاف نظرهاي قابل توجه و نيز بحث‌هاي داغ زيادي در رابطه با عوارضي كوتاه و بلندمدت درد در اوايل نوزادي وجود دارد. تا سالهاي اخير، نوزادان جهت انجام بسياري پروسه‌ها و حتي بعضي اعمال جراحي كوچك هيچگونه تسكين دردي دريافت نمي‌كردند. چنين برخوردهايي تا حدي به خاطر ترسي ناشي از خطرات و عوارض كاربردي داروهاي مسكن درد در نوزادان توجيه مي‌شده است. بعلاوه، چنين ايدة پر طرفداري نيز وجود داشت كه نوزادان درد را به عنوان يك پديدة ناراحت كننده درك نمي‌كنند و همچنين درد را به ياد نيز نخواهند آورد. يا اينكه در صورتي كه درد را به عنوان پديده‌اي ناخوشايند تجربه مي‌كنند، عواقب و يا عوارض پايداري نخواهد داشت. در روش تجزيه رواني[1] اين نظريه توسط فعاليت‌هاي Qtto Rank تغييرات گسترده‌اي يافته است. وي پيشنهاد كرده است كه تروما، يا درد ناشي از تولد عوارض عاطفي بلند مدتي باقي مي‌گذارد.
اين نظريه كه تجربة زود هنگام عواقب طولاني مدت قابل توجهي دارد در بسياري از زمينه‌هاي علم اعصاب كاربرد گسترده دارد. بعنوان مثال، تجربه بنياني زود هنگام بطرز قابل توجهي باعث بلوغ كورتكس بينايي مي‌شود. مشابهاً دوره‌هاي حساس يادگيري و نيز شكل‌گيري زبان نيز به خوبي شاخته شده‌اند.
بهمين دليل موجه است اگر بپرسيم كه آيا مطالعات اخير حيواني و انساني روي درد در دوران نوزادي مي‌توانند ديدگاهي از عوارض طولاني مدت درد و درمان درد در اوايل دوران نوزادي ارايه نمايند. بطور خاص ما مي‌توانيم مقاومت‌هاي مربوط به سن را در عوارض درد باليني و تجربي مطالعه كنيم.
مطالعات حيواني
پاسخ‌هاي به آسيب و جراحت بطور گسترده‌اي توسط Fitzegerald و همكارانش در موش‌هاي تازه به دنيا آمده مطالعه شده‌اند. قطع عصب سياتيك و در موش‌هاي نوزاد باعث از دست رفتن بيشتر سلولهاي گالگليون شاخ خلفي در مقايسه با موش‌هاي بزرگتر شده است. زخم‌هاي جلوي در موش‌ها در اوايل دوره نوزادي افزايش عصب‌گيري انبوهي را كه براي مدت چند هفته باقي مي‌ماند نشان مي‌دهند. افزايش عصب‌گيري همراه با كاهش آستانه پس كشيدن[2] به تحريك توسط سوزن‌هاي Von Freg بوده است. افزايش عصب‌گيري در موش‌هاي بزرگتر كه زخم‌هاي قابل مقايسه‌اي داشتند ديده نشده است. Fitzage و همكارانش نشان دادند كه چنين افزايش عصب‌گيري‌اي وابسته به فاكتور رشد عصبي نمي‌باشد. رفلكس پس كشيدن فلكسيون[3] به تحريك پوستي در موش‌هاي نوزاد در مقايسه با موش‌هاي بزرگتر در آستانه پايين‌تري بوجود مي‌آيند و حساس شدن و عدم عادت كردن به تحريك‌هاي مكرر بر خلاف موش‌هاي بزرگتر است. اين تفاوت‌هاي مربوط به سن در اثر تغييرات ميزان تحريك پذيري سلولهاي نخاعي مركزي است تا حساس شدن گيرنده‌هاي محيطي Abbott و Guy گزارش كرده‌اند كه پاسخ‌هاي آنالژزيك به درد التهابي با مخدرها در موش‌هاي يكروزه ممكن است متناسب با سن 25 هفتگي پس از لقاح در انسان باشد. مهم اين كه آثار رفتاري مورفين در اين مطالعه فقط بخاطر خواص آرامش بخشي آن نبوده و بطور واضحي از آثار مشاهده شده پس از تزريق پنتوباربيتال متمايز مي‌باشند.
Dickenson و همكارانش بعضي مطالعات اخير را جهت ارايه يك سيستم مخدري جمع بندي نموده‌اند. گيرنده‌هاي mu و kappa در نخاع موش‌هاي خيلي جوان ديده مي‌شوند اما گيرنده‌هاي delta تا هفته دوم پس از تولد مشاهده نخواهند شد. تعداد گيرنده‌هاي mu و kappa در هفته اول زندگي افزايش يافته و سپس در طي چند هفته به مقادير بزرگسالي كاهش مي‌يابند. پارلايت گيرنده‌ها مشابه انواع آن در بزرگسالان است.
Rahman و همكارانش اطلاعات اوليه جانبي ارايه كرده‌اند كه بر اساس آن درد التهابي و تجويرمورسين در روز اول تولد باعث بروز عوارض بلندمدت خواهد شد. سه روز درد التهابي كه از روز اول تولد شروع شده است تغييري در پي دردي نخاعي مورفين در موش‌هاي بالغ ايجاد نكرده است اما ميزان اثر نالوكسان در برگشت آثار مخدرها در بزرگسالان را كاهش داده است. تجويز مورفين به موش‌هاي بدون درد باعث ايجاد شيفت به راست منحني دز پاسخ مخدرها در بزرگسالان شده است. جالب اين كه گروهي از موش‌هاي نوزاد كه درد التهابي داشتند و مورفين نيز دريافت نمودند پاسخ‌هاي طبيعي بالغ به مخدرها و ميزان برگشت پذيري طبيعي با نالوكسان داشته‌اند. كاربردهاي بالقوه اين يافته بسيار مهم مي‌باشند: آثار طولاني مدت مخدرها بر اساس اينكه آيا مخدر جهت درد مصرف مي‌شود يا خير متفاوت است.
Anand و همكارانش موش‌هاي نوزادي را كه در معرض تحريكات دردناك مكرر قرار مي‌گرفته‌اند بررسي كردند. وزن‌گيري در موش‌هاي كنترل از موشي‌هايي كه مداوماً مورد آسيب قرار گرفته‌اند بيشتر بوده است. موش‌هاي مابقي كه در دوره نوزادي تحريكات دردناك مكرر دريافت كرده بودند دوره نهفتگي كوتاهتري براي پس زدن در مقايسه با موش‌هاي كتترل داشته‌اند. موش‌هاي بالغي كه آسيب‌هاي مكرر نوزادي ديده بودند افزايش ترجيح براي الكل، افزايش نهفتگي در رفتارهاي پس زدني دفاعي و يا كاوشگرانه[4] او يك حافظه شيميايي حسي طولاني در آزمايش تمايز طبيعي نشان داده‌اند. اهميت اين تغييرات رفتاري در موش‌هاي بالغ در واقع موضوع اختلاف نظر است و تفسير اين اطلاعات بايد با احتياط انجام پذيرد.
مطالعات باليني
مطالعات باليني فريبامنيت[5] و فايدة روش‌هاي درد مختلفي براي نوزادان را با توجه به ميزان درد و ساير معيارهاي عوارض آني آن بررسي كرده‌اند. يك مدل طبيعي براي بررسي‌هاي كنترل درد نوزادي خفته است چون عملي است كه بطور گسترده‌اي در تمام جهان در حال انجام است. روشي استاندارد عدم استفاده و يا استفاده حداقل از روش‌هاي كنترل درد جهت خفته است. مداخله‌هاي موضعي و يا سيستميك دارويي با گروههاي كنترلي كه يا دارو دريافت كرده‌اند و يا هيچ مداخله‌اي دريافت نكرده‌اند مقايسه شده‌اند.
تجويز خوراكي سوكروز ناراحتي همراه بعضي از مداخلات جراحي مانند نيشتر زدن با شنه و ختنه را تعديل مي‌نمايد. با وجودي كه سوكروز به عنوان يك مكمل مفيد است از آن نمي‌توان به عنوان تنها داروي بي‌حسي و يا بي‌دردي به جاي مداخلات موضعي و يا سيستميك در شرايط دردهاي متوسط تا شديد استفاده نمود. روش مؤثرتر براي انجام ختنه استفاده از مخلوط ليدوكائين و پرپلوكائين يا CMLA است. Benini اندكس‌هاي گريه، ضربان قلب، اشباع اكسيژن پوستي و فعاليت پوستي را در پاسخ به ختنه در نوزادان سالم بررسي كرده است. آنها يافتند كه EMLA بطور قابل توجهي باعث كاهش اما نه ريشه‌كني پاسخ‌هاي استرس كودكان به ختنه مي‌شود. Taddio و همكارانش تأثير بخشي و امنيت EMLA را براي ختنه بررسي كردند. اين محققان نيز مشاهده كردند كه معيارهاي درد نوزادي با استفاده از پماد بي‌حسي كاهش مي‌يابند. جهت اندازه‌گيري ضريب امنيت آنها متاهموگلوبين را اندازه‌گيري كرده و سطوح قابل اغماض خوني بدست آوردند.
روي كردهاي باز هم مؤثرتري جهت كنترل درد ختنه وجود دارند. بطور خاص Lander و همكارانش اثر EMLA را با بلوك عصبي دورسال آلت (DPNG)[6] جهت بلوك حلقة آلت در 53 نوزاد كانديد ختنه مطالعه كردند. بلوك رينگ فوق در تمام مراحل ختنه موثر بود در حالي كه EMLA به همراه DPNB در طي جداسازي پوست آلت[7] و انجام انسيزيون تأثير كمتري داشته است.
در بزرگسالان، لوله گذاري داخل تراشه و تهويه مكانيكي به عنوان تحريكات دردناك شاخته مي‌شوند و بيماران جهت انجام چنين اعمالي مخدر و يا
تحقیق عوارض طولاني مدت درد در نوزادي