تحقیق بیماری تروماي مغزي
خلاصه
چشم از راههاي مختلفي مي تواند دچار آسيب شود . تروما بعنوان يكي از علل كاهش ديد و دوبيني و فلج زوجهاي حركتي چشم مطرح است . يكي از علل تروماي چشم و آسيب بينايي نيز همراهي ضربه مغزي با آسيب به چشم مي باشد . هدف ما از اين مطالعه شناخت بيشتر شيوع فلج زوجهاي حركتي چشم در افراد دچار ضربه مغزي و ضربه به سر بوده است .
اين مطالعه از نوع توصيفي – تحليلي و به روش Case Series انجام گرفته است كه در بهار و تابستان 1385 و بر روي 300 نمونه از بيماران ضربه مغزي و بستري در بخش جراحي مغز و اعصاب بيمارستان شهيد رهنمون يزد صورت گرفته است .
ميانگين سني جامعه مورد بررسي 46 سال با محدوده سني 1 تا 87 سال بوده است . 242 نفر (1/81%) از آنها را مردان و 58 نفر (9/18%) را زنان تشكيل مي دادند در مجموع 7 نفر دچار فلج زوجهاي حركتي چشم بودند كه 5 نفر از آنها (71%) مرد و 2نفر (29%) زن مي باشند .
در گروه سني 14-1 سال ، شيوع ضايعات فلجي بيشتر بوده است .
در بررسي توزيع فراواني وضعيت بينايي بيماران و مشكلات چشمي ، دوبيني از همه شايعتر بود(6/6%) از كل بيماران بستري شده 202 نفر سطح هوشياري طبيعي داشتند (3/67%) و تنها 8 نفر GCS كمتر از 8 داشته اند (7/2%)
از نظر فلج اعصاب حركتي چشم ، عمده درگيري عصبي در زوجهاي 4 و 6 ديده مي شود . در مجموع 7 نفر از بيماران فلج پايدار عصبي پيدا كرده اند . و 23 نفر ديگر فلج گذراي اعصاب حركتي چشم را نشان داده اند .
بيشترين آسيب وارد شده مربوط به هماتوم ساب دورال و ساب آراكنوئيد است كه هركدام در 9/22% موارد ديده مي شود .
ارتباطي بين سن و جنس و نوع فلج عصب نيز وجود نداشت .
Conclusion : هر چند فلج اعصاب كرانيال در تروماي به سر خيلي شايع نمي باشد ليكن لزوم توجه به معاينات چشم پزشكي در موارد ضربه مغزي وجود دارد از طرفي با توجه به عدم شناخت دقيق علل منجر به ضايعات حركتي چشم نياز به تحقيقات وسيعتر بعدي مي باشد .
فصل اول :
مقدمه و كليات
مقدمه
تروما به سر از شايعترين حوادث و تروماهاي موجود در جوامع بشري و از جمله در كشورما مي باشد كه از علل شايع مرگ و مير نيز به شمار مي آيد . آسيب پذيري در بچه ها بيشتر مشاهده مي شود . اين آسيب از درجات متفاوتي برخوردار است و از حالت خفيف تا شديد متغير است كه با توجه به آن ، ميزان GCS در هر كدام در محدوده خاصي قرار مي گيرد .
بيماران تروماي مغزي مستعد عوارضي از قبيل خونريزي ، شكستگي جمجمه ، آسيب به عروق مغزي ، كانتوژن مغزي و … مي باشند كه مي تواند باعث تغيير عملكرد يا فلج اعصاب كرانيال و از جمله اعصاب حركتي چشم گردد . از اين جهت معاينه كامل بيماران ضربه مغزي جهت بررسي ضايعات همراه اقدامات و مراقبتهاي پزشكي ضروري مي باشد .
آسيب به جمجمه با مكانيسم هاي متفاوتي منجر به آسيب اعصاب حركتي چشم مي گردد . از اينرو ، تظاهرات باليني ، از حالت خفيف تا شديد ، متغير است . با بررسي هاي تكميلي و اقدامات پاراكلينيك ، مي توان محل ضايعه را تشخيص داده و نسبت به اقدامات بعدي ، تصميم گيري نمود .
آناتومي و فيزيولوژي (1،2)
عصب اكولوموتور : هسته عصب در مغز مياني در سطح كاليكولوس فوقاني قرار دارد . دستجات وابران هسته ، از طريق هسته قرمز و از سمت داخل پايك مغزي عبور نموده ، آنگاه از مغز مياني خارج شده و به فضاي بين پايكي وارد مي شوند . بخش قاعده اي عصب ، پس از خروج از مغز مياني ، مابين شريان مغزي خلفي و شريان مخچه اي فوقاني ، عبور نموده و به موازات شريان ارتباطي خلفي حركت مي كند . سپس عصب با سوراخ كردن دورا در سمت خارج زائده كلنوئيد خلفي ، وارد سينوس كاورنوس شده و در ديواره خارجي حركت كرده و به شاخه هاي فوقاني و تحتاني تقسيم مي شود كه از طريق شكاف اربيتال فوقاني از طريق حلقه Zinn وارد اربيت مي گردد . بخش اينترااربيتال عصب شامل الياف فوقاني ( مسوول عصبدهي ركتوس فوقاني و بالا برنده پلك) تحتاني ( به ركتوس داخلي ، تحتاني و مايل تحتاني ) و الياف پاراسمپاتيك همراه شاخه تحتاني (مسؤول اسفنكترمردمك و عضله مژگاني ) مي باشد . اين الياف پاراسمپاتيك ، بين ساقه مغزي و سينوس كاورنوس بطور سطحي در بالاي بخش مياني زوج سوم قرار مي گيرند . توسط عروق نرم شامه اي تغذيه مي گردند . در حاليكه عصب اكولوموتور با Vasanervorum تغذيه مي شود . بنابراين ضايعاتي مثل آنوريسم ، تروما و هرني بطور شخصي با تحت فشار قراردادن عروق خوني نرم شامه اي و الياف سطحي ، سبب درگيري مردمك مي شوند اما ضايعاتي كه بدنبال ديابت يا فشار خون ايجاد مي شوند ، معمولاً مردمك را درگير نمي كنند . زيرا انفاركتوس تنه اصلي عصب كه بدنبال ميكروآنژيوپاتي درگيركننده Vasanervorum رخ مي دهد ، الياف سطحي مربوط به مردمك را درگير نمي كند .
اين عصب مسوول حركات چشم به بالا ، پايين و داخل است همچنين دربالابردن پلك و نرمال نگه داشتن اندازه مردمك دخالت دارد . بعلاوه مسوول تطابق در ديد نزديك نيز مي باشد .
علايم فلج زوج سوم شامل پتوز يكطرفه (ندرتاً دو طرفه در صورت آسيب به هسته ) با ضافه درد واضح سريا چشم است . دوبيني بعلت پوشيده شدن مردمك نادر است . حدت بينايي تغييري نمي كند مگر در آسيب شكاف اربيتال فوقاني و درگيري همزمان زوج دوم فلج كامل ، واضح و مشخص است كه پتوز كامل يكطرفه ، كاملاً بسته شده و انحراف چشم به سمت پايين و خارج ديده مي شود . چشم در اين حالت دچار Extropia ( انحراف به خارج) و گاهي انحراف جزيي به سمت پايين مي شود . در معاينه مردمك باز است و به نور پاسخ نمي دهد در فلج هاي نسبي ، تشخيص مشكلتر است و معاينه دقيق موقعيت چشم در ميدانهاي نگاه متفاوت ، ممكن است لازم باشد متأسفانه روشي جهت اصلاح ضعف عصب وجود ندارد . كاهش فشار ناشي از تومور يا آنوريسم از روي عصب ، بوسيله جراحي ممكن است فلج زوج سوم را بهبود دهد . جراحي جهت بالا بردن پلك نيز قابل انجام است . بيهوشي عمومي لازم است و گاهي بيش از يك جراحي لازم است . جراحي روي عضلات چشم انجام مي شود تا زمانيكه چشم ها به روبرو نگاه مي كند . مستقيم بنظر برسد اگر فلج كامل باشد حركت ضعيف به پايين و داخل باقي خواهد ماند .
در فلج كامل فيلد ديد دوچشمي گاهي بسيار كوچك و دو بيني در فيلد و سيعي وجود دارد در حاليكه در فلج نسبي فيلد ديد دو چشمي بزرگتر مي باشد .
فلج ايزوله مربوط به اختلال عروقي طي 3 تا 6 ماه بهبود مي يابد و گرنه جهت تعيين علت فلج بايد بررسي شود . مياستني گراويس ، مي تواند هر نوع نوروپاتي كرانيال را تقليد كند كه شامل فلجهاي ايزوله زوج 3 نيز مي شود .
عصب تروكلئار : تنها عصب كرانيال است كه از قسمت خلقي مغز خارج مي شود و عضله مايل فوقاني را در سمت مقابل خود عصبدهي مي كند . هستة اين عصب در سطح برجستگي تحتاني كوليكولوس ، زير قنات – سيلويوس قرار گرفته و در ادامه كمپلكس هسته اي زوج سوم مي باشد . فاسيكلها ، شامل اكسونهايي است كه اطراف قنات را دور مي زنند . تنه عصب در سطح دورسال ، ساقه مغز را ترك مي كند ، سپس در اطراف ساقه به طرف جلو دور مي زند و زير لبه آزاد چادرينه حركت مي كند و همانند عصب 3 از ميان شريان مغزي خلفي و شريان مخچه اي فوقاني عبور مي كند . آنگاه دورا را سوراخ كرده وارد سينوس كاورنوس مي گردد .
بخش اينتراكاورنوس در سمت خارج و پايين عصب 3 حركت مي كند و در جلو سينوس كاورنوس بالا رفته ، از شكاف اربيتال فوقاني در بالاي حلقه Zinn عبور مي كند و در نهايت ، عضله مايل فوقاني را عصبدهي مي كند . آسيب و فلج اين عصب، ممكن است يكطر فه يا دو طرفه باشد . از علل فلج دو طرفه مي توان به خونريزي سقف مغز مياني بعلت تروماي سريا آرتريو اسكلروز اشاره كرد . همچنين پينه آلوما در اين ميان نقش دارد.
در غالب موارد ، علت فلج ، تروما مي باشد . علل ديگر از قبيل تومور نادرند .
علل فلج يكطرفه متعددند و شامل موارد زير است
- خونريزي بعلت ترومايا آرتريواسكلروز
- درگيري مستقيم عصب توسط بيماري شريان مخچه اي فوقاني و مغزي خلفي مجاوز
- پلي نوريت ، مننژيت ، هرپس زوستر
- ديابت
- نئوپلاسم هاي شكاف اربيتال فوقاني و سينوس كاورنوس (شامل تومورهاي عروقي )
- درگيري مستقيم تروكلئار در اثر شكستگي ريم اربيت فوقاني
- جابجايي تروكلئار متعاقب جراحي روي سينوس فرونتال
- بيماري پاژه و آرتريت هيپر تروفيك
در اثر فلج اين عصب ، چشم درگير نمي تواند به سمت پايين و داخل حركت كند كه باعث دوبيني عمودي مي گردد . بيمار به طور ناخودآگاه تمايل دارد كه سرخورد را كج كند و آنگاه از عضلاتي كه سالم اند استفاده كند كه اين حالت مي تواند از دوبيني بكاهد .
معمولاً در كساني كه پس از تروما به سر يك حركت غير طبيعي چشمي مشخص داشته باشند ، تشخيص راحت است . ممكن است گاهي نياز به CT يا MRI باشد . درمان بسته به علت فلج متفاوت است . تمرينات چشمي ممكن است مؤثر باشد . گاهي جهت كاهش دوبيني ، جراحي لازم است .
عصب زوج شش (VI): هسته عصب در نقطه مياني پل و پايين كف بطن چهارم قرار دارد كه به فاسيكل عصب VII بسيار نزديك مي باشد . اما فلج ايزوله عصب هيچگاه از منشأ هسته اي نيست . فاسيكل شامل اليافت خروجي در وضعيت و نترال است كه ساقه مغز را در محل اتصال پلي – بصل النخاعي در سمت خارج برجستگي پيراميدال قطع مي كند . بخش بازيلار محل اتصال پلي در بصل النخاع را
تحقیق بیماری تروماي مغزي